Periodonto de inserción y protección

Periodoncio de Protección: Encía y Unión Dentinogingival

GENERALIDADES

            El periodoncio o periodonto de protección es un conjunto de tejidos que conforman el órgano de sostén y protección del elemento dentario. Este esta sujeto a variaciones morfológicas y funcionales, tales como los cambios con la edad.

De acuerdo a su función este se divide en:

Periodonto de protección: que comprende dos regiones; encía y unión dentinogingival. (Serán explicadas mas adelante)

Periodonto de inserción: este es el sostén de los dientes, esta constituido por el cemento radicular, ligamento periodontal y el hueso alveolar. (Serán explicados detalladamente mas adelante)

ENCIA

            Es la parte de la mucosa bucal masticatoria que tapiza los procesos o rebordes alveolares y rodea el cuello de los dientes a los cuales se adhiere atreves de la unión dentogingival.

             Es de doble origen embriológico, lo que significa que el tejido epitelial de revestimiento se deriva del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva o estomodeo. El tejido conectivo subyacente se deriva del mesénquima cefálico o ectomesénquima.

TOPOGRAFIA

            La encía en sentido coronario termina en el margen gingival libre. Por la firmeza de su fijación se divide en dos regiones: 

a)    Encía libre o marginal

b)    Encía fija o adherida

La encía libre o marginal: constituye la región de la mucosa que no esta unida al hueso subyacente y que se extiende desde el borde gingival libre, denominado surco gingival libre o surco marginal.

La ubicación del surco corresponde aproximadamente al límite cemento-adamantino.

El surco marginal es más pronunciado en vestibular y es más visible en las regiones incisivas y premolares del maxilar inferior.

La encía fija o adherida: esta unida al periostio alveolar, y es la continuación apical de la que mencionamos anteriormente, se extiende desde el surco gingival libre o marginal hasta la unión, línea o surco mucogingival que se para la mucosa masticatoria de la encía de la mucosa de revestimiento alveolar. Este surco clínicamente se ve por el cambio de color que existe entre la encía y la mucosa alveolar.

             La encía libre que se extiende a manera de lengüeta entre diente y diente forma la papila o la encía interdental, posee forma piramidal en la zona de los dientes anteriores; y en los dientes posteriores esta aplanada en sentido vestibulolingual.

CARACTERISTICAS CLINICAS

El color de la encía depende fundamentalmente de:

El espesor del epitelio: éste esta con relación al grado de queratinización. Presenta un espesor promedio de 1mm cuando se mide a la altura de las crestas epiteliales y de 0.25mm por encima de las papilas conectivas.

La irrigación del corion: que depende de la variedad de tejido conectivo existente en la región a estudiar.

La población de melanocitots y la síntesis de melanina: que será responsable de la mayor o menor pigmentación existente. Los melanocitos de la mucosa masticatoria son más numerosos que los que se encuentran en el resto de la mucosa.

            En general, el aspecto depende de la textura del corion y de la presencia de papilas coriales. Estas pueden ser de dos tipos:

Delomorfas: levantan el epitelio que lo reviste.

Adelomorfas: no levantan el epitelio.

De esto depende que su aspecto sea liso o rugoso.

En las encías sanas desde el punto de vista clínico se presentan las siguientes características:

La encía libre: es de color rosado coral, de superficie lisa, brillante y de consistencia blanda o móvil.

La encía adherida: es de color rosado pálido, consistencia firme y aspecto rugoso, llamada de cascara de naranja. La encía adherida se continúa por medio de la unión mucogingival con la mucosa alveolar que es móvil y de color rojo mas oscuro.

ESTRUCTURA HISTOLOGICA

Varía para cada región a considerar.

Encía marginal o libre

Epitelio

            El epitelio de la encía libre o vertiente externa o bucal esta conectado al tejido conectivo por una interface sumamente ondulada, debido a las proyecciones apilares que envía el tejido conectivo hacia el epitelio; se observa también, la presencia de crestas epiteliales interpapilares. Estas crestas son menos prominentes en las personas de mayor edad y viceversa, osea, mas prominente en los individuos jóvenes.

            El epitelio de la encía libre o marginal puede ser de dos tipos: queratinizado o paraqueratinizado, se pueden distinguir en los siguientes estratos celulares:

• Estrato basal o germinativo
• Estrato espinoso
• Estrato granuloso
• Estrato corneo

Corion

En esta zona el tejido conectivo es semidenso posee una cantidad similar de células y fibras.

Las células que encontramos en el corion son:

Fibroblastos: es la más predominante, presenta aproximadamente el 65% de la población celular total del corion gingival. Su función es sintetizar diversos tipos de fibras del tejido conectivo e interviene además en la elaboración  de sustancia fundamental o matriz extracelular de este tejido.

Células cebadas: se localizan en general, cerca de los vasos sanguíneos. Se caracterizan por poseer abundantes gránulos citoplasmáticos metracromáticos. Se ha demostrado mediante estudios que el material granuloso segregado por estas células interaccionan con los fibroblastos.

Macrófagos: participan activamente en la defensa contra sustancias extrañas o irritantes, por su función fagocitaria.

Cabe destacar que el corion contiene fibras de colágeno tipo I.

Encía fija, insertada o adherida

            En esta región la encía se caracteriza por poseer un epitelio y un corion con las siguientes catacteristicas:

Epitelio:

            El epitelio es de tipo plano estratificado queratinizado ofreciendo el estrato corneo distintos grados de queratinización. También suele observarse mayor cantidad de células de Langerhans y melanocitos, además se presenta la presencia de queratinocitos superficiales de patrón tipos III y IV como marcación de diferenciación predominante.

            El grado de queratinización del epitelio de ambos tipos de encías, libre y adherida no presenta variaciones en relación con hormonas en la mujer en las diferentes fases del ciclo menstrual, pero se ha demostrado que disminuye con la edad y la menopausia.

Corion:

            Es de tipo denso, sumamente fibroso. Se caracteriza por poseer abundantes papilas delomorfas que levantan el epitelio que lo reviste; la superficie presenta un aspecto puntiforme.

            El tejido conectivo de la zona correspondiente a la conexión de las encías adherida y marginal, se encuentran gruesos haces de fibras colágenas que se entremezclan con los provenientes del periostio y ligamento periodontal.

            En el corte vestibuloinguinal las fibras se ordenan en los siguientes grupos:

Grupo gingivo-dental: constituido por haces de fibras de colágeno que se extienden desde la encía al cemento dentario.

Grupo gingivo-alveolar: constituido por haces de fibras de colágeno que unen la encía al periostio de la cresta alveolar.

Grupo circular: los haces de fibras de colágeno forman una banda o anillo alrededor del cuello del diente entrecruzándose con las anteriores.

Grupo periostio-dental: constituido por haces de fibras colágenas que se dirigen desde el periostio de la vertiente externa de la cresta alveolar hacia el cemento.

            En el tejido de la encía interdental existe el denominado grupo transeptal o grupo dentodental, formando por haces de fibras de colágena que parten el cemento cervical del diente, atraviesan diche tejido conectivo y se insertan en el cemento cervical del diente adyacente por encima de la cresta alveolar.

            Tanto las fibras gingivodentales como las circulares refuerzan la unión dentogingival.

UNION DENTINOGINGIVAL

Es una de las regiones del periodoncio de protección y su función es la de unir la encía del diente. Esta constituida por el epitelio del surco, el epitelio de unión y el corion subyacente a ambos epitelios.

El epitelio del surco reviste al surco gingival que es una depresión poco profunda que se extiende desde la superficie libre del epitelio de unión hasta el borde libre de la encía.

El epitelio de unión une la encía con el diente a través de una membrana basal y se extiende desde la región de la unión cemento-esmalte hasta el fondo del surco gingival, configurando un anillo alrededor del diente.

ESTRUCTURA HISTOLOGICA

Epitelio del surco.

El epitelio que tapiza el surco gingival es de tipo plano no queratinizado. No es posible encontrar el estrato granuloso, aunque pueden encontrarse algunos gránulos de queratohialina y queratinosomas o cuerpos de Odland. Las características morfológicas están determinadas por las propiedades inductivas de la lámina propia o corion subyacente.

El epitelio que reviste las zonas mas apicales del epitelio del surco en la región de los molares esta predominantemente tapizado con células de patrón tipo I, el cual es el tipo menos diferenciado y con menos capacidad de descamación. Este hecho puede contribuir a un mayor tiempo de adhesión bacteriana al epitelio y favorecer la colonización microbiana. La región de los molares es la más afectada en la enfermedad periodontal.

La unión existente entre el epitelio del surco y el conectivo es recta (apapilar). El epitelio del surco actúa como una membrana semipermeable, por la que pasan los productos tóxicos de las bacterias al conectivo laxo, mientras que desde este filtran al surco, el fluido gingival.

Epitelio de unión

            Recibe también otras denominaciones como son: adherencia epitelial, manguito epitelial o epitelio de fijación. Su función esencial es la protección biológica, pues se trata de una banda de epitelio que se fija alrededor del cuello de la corona clínica, conecta la encía a la superficie del esmalte y sella de esta manera al periodonto de inserción, protegiéndolo.

a)    Población intrínseca.

Queratinocitos: son células que están orientadas en un plano paralelo a la superficie dentaria, con excepción de las células basales que son perpendiculares.

La estructura celular de los queratinocitos es la siguiente:

Células basales: exhiben citoplasma con abundantes RER y complejo de Golgi y escasos filamentos. Presentan numerosos hemidesmosomas asociados a una lámina basal llamada lámina basal externa, que conecta el epitelio al tejido conectivo adyacente.

Células suprabasales: los citoplasmas exhiben RER y aparatos de Golgi más prominentes que los observados en las capas correspondientes del epitelio gingival superficial, lo que sugiere la función del epitelio de unión de sintetizar proteínas y glucosaminoglucanos para el mantenimiento de la lámina basal, tanto en relación con el tejido conectivo como con la interfase dentaria.

Células directamente adheridas al diente o células DAT, se trata de las células del epitelio de unión que se fijan al diente por medio de la lámina basal interna y se unen a la membrana basal interna por hemidesmosomas. El citoplasma de las células DAT más próximo al diente tiene vesículas recubiertas de claritina y otras vesículas de distintos tamaños. En las células DAT más apicales, los filamentos de actina del citoesqueleto se disponen circularmente en paralelo a la línea cervical. En las células DAT coronales, los filamentos se disponen en paralelo al eje del diente.  

     

B) población extrínseca transitoria.

Granulocitos, linfocitos y monocitos: son células que provienen de los vasos del tejido conectivo subyacente y que penetran en el epitelio de unión. La actividad secretora del queratinocito desempeña un papel importante en la mayor o menor presencia de estos elementos en el seno del epitelio de unión.

C) laminas basales.

La lamina basal externa, que une al epitelio de unión al conectivo, muestra su estructura semejante al resto de las membranas basales existentes entre el tejido conectivo y los epitelios de la encía libre, adherida y del surco.

La lamina basal interna del epitelio de unión, adyacente a la superficie adamantina, es hasta tres veces mas ancha que la externa y esta compuesta por una lamina densa, las mas próxima al diente, y a una lamina lucida en la que se insertan los hemidesmosomas.

El contacto del epitelio de unión con la superficie den diente puede perderse por un desequilibrio entre las fuerzas intermoleculares participantes. La desinserción epitelial ocurre por una separación que puede ser de distinto origen: enzimático, producido por células epiteliales o por leucocitos de la población extrínseca, actividad que puede estar mediada por los productos bacterianos, al estimular la liberación de las enzimas lisosomicas y por acción de distintas fuerzas aplicadas en la hendidura gingival.

Corion

El corion del epitelio del surco y del epitelio de unión es de la variedad laxa con escasos fibroblastos y fibras de colágeno. Existe un filtrado inflamatorio de varios tipos de células (neutrófilos, linfocitos y monocitos -macrófagos) que se concentran en ese lugar. La invasión microbiana es frecuente y la presencia de este infiltrado se considera fisiológica, pues estos elementos celulares forman parte de la reacción de defensa.

ORIGEN, EVOLUCION Y DESARROLLO DEL PERIODONCIO DE PROTECCION

Se pueden distinguir tres periodos:

1.    Periodo previo a la erupción dentaria: en la penúltima fase del ciclo vital de los ameloblastos o periodo de protección, una vez que han elaborado la película primaria del esmalte que es el último producto de su secreción sobre la superficie adamantina, sufren una reorganización interna de su citoplasma celular, acortándose. Los ameloblastos de aspectos cuboides se unen a capas remanentes del órgano del esmalte y pasan a formar el llamado epitelio dentario reducido constituido por varios capas de células aplanadas. El contacto entre eta lámina y las células de epitelio reducido se mantiene por medio de hemidesmosomas.

2.    Periodo de erupción dentaria: al comenzar el mecanismo eruptivo, el epitelio dentario reducido que rodea la corona se acerca al epitelio bucal; los estratos basales de ambos epitelios muestran una intensa actividad mitótica y el tejido conectivo interpuesto experimenta cambios degenerativos, lo que determina mas tarde la fusión de ambos epitelios. El área central de la masa de células epiteliales, formada al fusionarse el epitelio bucal con el epitelio dentario reducido, se necrosa, formándose un ojal a través del cual el diente erupciona.

3.    Periodo posterior a la erupción dentaria: al erupcionar parte de la corona en la cavidad bucal, se produce la invaginación de la mucosa bucal, con la consiguiente formación de la hendidura gingival y del epitelio de unión. La relación esmalte-epitelio se denomina ahora adherencia o inserción epitelial secundaria. A medida que el diente continúan erupcionando, hasta alcanzar el plano de oclusión, el epitelio reducido se va sustituyendo gradualmente por la proliferación de las células basales del epitelio de origen bucal. El nuevo epitelio adyacente a la superficie del esmalte se llama epitelio de unión. El epitelio dental reducido contribuye específicamente al desarrollándose la unión dentogingival, no es necesario para la reparación de esta unión después de un tratamiento quirúrgico.

Con respecto al origen de la encía, esta se diferencia a partir de la mucosa bucal, una vez que los dientes hacen erupción en la cavidad bucal, una vez que los dientes hacen su erupción en la cavidad bucal. La encía alcanza su forma y estructura definitiva con la erupción de los elementos dentarios. La encía nace y muere con el elemento dentario.

En las áreas restantes de la mucosa próxima a la zona de erupción, la encía evoluciona y adquiere los componentes estructurales típicos de una mucosa masticatoria.

VASCULARIZACION E INVERVACION

Vascularización sanguínea

El aporte sanguíneo al periodoncio de protección llega por tres vías:

a)    Vasos supraperiosticos: de la mucosa alveolar y paladar.

b)    Vasos del ligamento periodontal: que se anastomosan con los vasos sanguíneos supraperiosticos.

c)    Vasos del hueso alveolar: que dan ramas para la papila y para el ligamento periodontal.

d)    Por debajo del epitelio de unión y del epitelio del surco existe un plexo llamado dentogingival, que consiste en una fina red vascular que corre paralela a la membrana basal de dichos epitelios y que no presenta asas capilares en condiciones de normalidad. El flujo sanguíneo es mayor en la región gingival que en el resto de la mucosa bucal.

VASCULARIZACION LINFATICA

La linfa del área labial y lingual de la encía de la región incisal drena en los ganglios linfáticos submentonianos. La encía vestibular del maxilar superior y la vestibular y lingual de la zona de los molares inferiores drena en los ganglios submandibulares. La encía palatina drena en los ganglios cervicales profundos, mientras que la linfa de la región gingival correspondiente a los terceros molares va hacia los ganglios yugulodigastricos.

Inervación.

La encía esta inervada por las ramas terminales del nervio trigémino (V par), representado por las ramas labiales superiores (del nervio infraorbitario), dentario superior y palatino anterior, sublingual (terminal del nervio lingual), dentario inferior y mentoniano.

HISTOFISIOLOGIA

El periodoncio de protección tiene como función esencial el aislamiento de la corona dentaria expuesta y la protección de las estructuras de sostén subyacentes.

La protección se lleva a cabo de acuerdo con las características biológicas de la encía, por una parte, y la unión dentogingival por otra.

La permeabilidad del epitelio de unión permite el paso a través del mismo flujo gingival, denominado también fluido crevicular, desde el corion subyacente hasta la luz del surco. Esta formado por el plasma extravasado y componentes fluidos de naturaleza extracelular. El fluido crevicular ejerce un efecto de limpieza y protección a dicho nivel. El fluido solo esta presente en circunstancias patológicas y que es un verdadero trasudado seroso que se realiza a través del epitelio.

BIOPATOLOGIAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS

Se consideraran, respectivamente, la migración apical de la unión dentogingival que se produce con la edad y el sustrato histológico en el periodonto de protección de la enfermedad periodontal, así como de otros procesos clínicos que afectan al mismo y que no se relacionan directamente con la enfermedad periodontal.

El concepto de erupción continua quiere decir que la erupción del elemento dentario no termina cuando el diente encuentra su antagonista, sino que continúa toda la vida. Comprende entonces una fase activa y otra pasiva. Esta última se caracteriza por la migración apical de la unión dentogingival, lo que trae aparejado una mayor longitud de la corona clínica.

La erupción pasiva también esta relacionada con el desgaste fisiológico; por eso, los dientes continúan su erupción aunque en forma imperceptible, para compensar el desgaste por atrición. El descenso o migración de la unión dentogingival se produce con una perdida paulatina del tejido de sostén y la cresta ósea.

En la vida del diente se presentan cuatro formas posibles de relación entre las estructuras dentarias y el epitelio de unión:

1.    El epitelio de unión presenta su porción coronal en el esmalte y su extremo apical en la unión amelocementaria.

2.    La región apical se encuentra en el cemento, mientras que la coronaria se mantiene en el esmalte.

3.    La porción coronaria se localiza en la unión amelocedentaria y la apical en el cemento.

4.    El desplazamiento de la unión es tan manifiesto hacia la zona apical, que todo el epitelio de unión se relaciona con el tejido cementario.

El proceso que conduce a la exposición de la raíz como consecuencia de la migración apical, se denomina recesión, retracción o atrofia gingival.

·   La enfermedad periodontal es un problema importante de salud pública presente en todas las poblaciones humanas. Su manifestación clínica varia ampliamente desde una gingivitis persistente hasta una periodontitis destructiva grave. La causa primaria de la enfermedad es la acumulación de placa dental, pero existen numerosos factores secundarios locales (cálculos, caries, trauma oclusal, déficit de saliva, prótesis dentarias, etc.) y generales (genéticos, infecciosos, hormonales, hematológicos, nutricionales, etc.) que pueden modificar el curso de la enfermedad.

Los neutrófilos y los macrófagos desempeñan un papel fundamental en esta zona en relación con la invasión bacteriana y el desarrollo de la enfermedad periodontal. Los neutrófilos ejercen su actividad sobre las bacterias a las que se adhieren, fagocitan y destruyen mediante la elaboración de diversos antibacterianos entre los que se destaca en medio aerobio el peróxido de hidrogeno y el acido hipocloroso y tanto en medio aerobio como anaerobio, la lisozoma, las proteínas catiónicas antimicrobianas y las defensivas (pequeñas proteínas de cisteína ricas en iones).

La disminución del número de neutrófilos o alteraciones de los mismos en distintos tipos de procesos (diabetes, SIDA, síndrome de Down, síndrome de pallion- Lefebvre o síndrome de Chediak-Higashi) acelera el desarrollo de la enfermedad periodontal.

El macrófago entre sus funciones inmunológicas tiene la de procesar y presentar antígenos, fagocitar y segregar IL-1. En la respuesta inflamatoria de la enfermedad periodontal, él macrófago segrega enzimas que desagradan el tejido conectivo, como colágenasas, elatasa e hialuronidasa, prostaglandinas, leucotrienos, TNF que es el factor de necrosis tumoral y componentes del complemento.

Periodoncio de sostén: cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.

EL CEMENTO

GENERALIDADES

El cemento es un conjunto conectivo mineralizado, derivado de la capa celular ectomesenquimatica del saco o folículo dentario que rodea al germen dentario. A semejanza del esmalte, cubre la dentina, aunque solo en la porción radicular. Tiene como función principal anclar las fibras del ligamento periodontal a la raíz del diente.

El cemento dental corresponde a un tejido óseo especial, sin irrigación ni inervación. Se compone en un 55% de hidroxiapatita cálcica y en un 45% de agua. Desde el punto de vista estructural, el cemento es parecido al hueso, ya que su dureza y composición química son prácticamente similares; además ambos crecen por aposición, poseen laminillas y cuando el cemento presenta células, las aloja en lagunas, como osteocitos.

Aunque son muy similares, tienen características que los diferencian como son:

·         El cemento cubre y protege la totalidad de la superficie dentaria de la raíz del diente, desde el cuello anatómico hasta el ápice radicular.

·         El cemento no esta vascularizado y carece de inervación propia.

·         El cemento no tiene la capacidad de ser remodelado y es , por lo general, mas resistente a la resorción del hueso

La formación del cemento se conoce como cementogénesis, y ocurre tardíamente en el desarrollo dentario; las células responsables de este proceso se conocen como cementoblastos. Existen dos tipos de cemento: el acelular y el celular.

El cemento acelular aparece primero en la ontogénesis. Los cementoblastos se diferencian a partir de células foliculares, que sólo afloran en la superficie del diente cuando la cubierta epitelial de la raíz de Hertwig ha comenzado a retraerse. Los cementoblastos segregan fibrillas de colágeno a lo largo de la superficie radicular antes de migrar fuera del diente. En cuanto lo hacen, más colágeno es depositado para incrementar la robustez y longitud de las fibras colágenas. No obstante, intervienen también otro tipo de proteínas diferentes, como la sialoproteína del hueso o la osteocalcina, también secretadas. La mineralización de esta matriz rica en proteínas fibrilares indica el momento en el cual los cementoblastos migran abandonando el cemento, y estableciéndose en la estructura ligamentaria del periodonto.

El cemento celular se desarrolla después de que la mayoría de los procesos de ontogénesis dentaria hayan finalizado; de hecho, lo hace cuando el diente se pone en contacto con el del arco opuesto. Este tipo de cemento se forma alrededor de los ligamentos del periodonto, y por ello, los cementoblastos que segregan la matriz componente del cemento se quedan incluidos en ella, dotándolo del componente de celularidad.

El origen de los cementoblastos parece ser distinto para los componentes del cemento celular y del acelular. Una hipótesis comúnmente aceptada postula que las células productoras del cemento celular migran del área de hueso adyacente, mientras que las del cemento acelular lo hacen del folículo dentario. Sin embargo, existen evidencias de que el cemento celular no suele aparecer en dientes con una única raíz. En los premolares y molares, el cemento celular sólo se halla en la parte de la raíz más cercana al ápice y en las células interradiculares entre múltiples raíces.

Además de servir como componente dental de aparato de fijación contribuye a otras actividades para mantener la salud y vitalidad de este tejido.

·         Protege la dentina que queda debajo de el

·         preserva la longitud del diente depositando cemento en la punta de la raíz.

·         estimula la formación de hueso alveolar

·         Ayuda a mantener la anchura del ligamento periodóntico

·         sella agujeros apicales

·         repara resquebrajaduras en la raíz

·         Llena conductos accesorios pequeños

·         Se agrega a la raíz para compensar la erosión del hueso apical.

PROPIEDADES FISIOQUIMICAS

·         46% inorgánico

·         Cristales de hidroxiapatita

·         Minerales: calcio, magnesio, fosforo, cobre, fluorina, hierro, plomo, potasio, silicon, sodio, cinc.

·         22% orgánico

·         Colágeno

·         Mucopeptidos

·         Sustancia fundamental

·         32% agua

·         Color mas claro y transparente que dentina

El cemento puede ser destruido por algunas enfermedades, en particular, por las enfermedades periodontales, que afectan al diente y a sus tejidos de apoyo. Cuando se forma una cantidad excesiva de cemento alrededor de un diente, la situación se conoce bajo el nombre de hipercementosis.

A medida que nos vamos desarrollando podremos encontrar diferentes tipos de cementos, como son:

·         Cemento acelular o primario: Este cemento comienza a formarse antes de que el diente erupcione.

·         Cemento celular o secundario: este tipo de cemento comienza a depositarse cuando el diente entra en oclusión. Debido a que se forma con mayor rapidez, algunos cementoblastos quedan incluidos en la matriz, convirtiéndose en cementocitos.

·         Cemento afibrilar: corresponde a la variedad que carece de las típicas fibras de colágeno y que se presenta generalmente en el cuello.

LIGAMENTO PERIODONTAL

El ligamento periodontal es una delgada capa de tejido conectivo fibroso, que, por medio de sus fibras, une el tejido dentario al hueso alveolar que lo aloja.

Sus fibras principales se insertan, por un lado en el cemento y por otro lado en la placa cribosa el hueso alveolar. Sus células, elementos vasculares y matriz extracelular (compuesta por proteínas y glucosaminoglucanos), proveen a este tejido funciones biofísicas únicas como son: de soporte, de adhesión, funciones sensoriales y como amortiguador hidrostático, permitiendo así que los dientes erupcionen de forma limitada para ajustar su posición y permanecer firmemente adherido al alveolo.

Su papel básico en el desarrollo y mantenimiento del periodonto y su función central en la reparación de las lesiones periodontales señalan su importancia fundamental. Además la rápida remodelación de las proteínas en el ligamento es la base para su utilidad como un sistema modelo en el estudio de la homeostasis y remodelación del tejido conectivo.

            Definitivamente una de las características más importantes de este tejido es su adaptabilidad a cambios repentinos de niveles de fuerzas aplicadas y su magnifica capacidad de reparación y remodelado. Todas las características se derivan de su compleja y heterogénea colección de células las cuales incluye osteoblastos y osteoclastos en el lado óseo; fibroblástos, Restos Epiteliales de Malassez, macrófagos, células mesenquimatosas indiferenciadas, elementos neuronales, células endoteliales en su cuerpo y cementoblastos en la superficie radicular.

            Su ancho varia entre 0.15 a 0.38 mm, con su porción más delgada alrededor del tercio medio de la raíz. El ancho promedio es de 0,21 mm entre los 11 a 16 años de edad, de 0,18 mm entre los 32 y 52 años y de 0,15 mm entre los 51 y 67 años, lo que indica una disminución progresiva del ancho con la edad . Esta disminución podría explicarse por una menor disminución en la resistencia de la musculatura masticatoria; y por el contrario, un aumento de la anchura puede deberse a la disponibilidad de menor cantidad de dientes para soportar toda la carga funcional . De esta forma, los dientes sometidos a potentes presiones oclusales poseen un ligamento periodontal más ancho que aquellos en los que la carga funcional es mínima, tales como los que carecen de antagonistas, o los impactados; es más delgado cerca del fulcro de los movimientos fisiológicos del diente, que se localiza algo apicalmente en relación con la parte media de la raíz, y más grueso en las regiones apical y cervical .

            Para mantener la homeostasis en el ligamento periodontal las células se comunican entre si por medio de interacciones célula-célula vía factores de crecimiento. El crecimiento polipeptídico y los factores de diferenciación son claves en la regulación de los eventos celulares que permiten la homeostasis y la reparación del tejido. Estos eventos celulares incluyen procesos de proliferación, diferenciación, síntesis de matriz extracelular (ECM) y quimiotaxis. Los factores titulares, incluyendo el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de crecimiento parecido a la insulina, el derivado del cemento, la proteína relacionada con la hormona paratiroidea, proteínas morfogenéticas óseas, el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), los transformantes alfa y beta, los fibroblásticos ácidos y básicos y el epidermal (EGF) han sido encontrados en las heridas periodontales en proceso de reparación ejerciendo sus efectos en el ligamento periodontal.

            El ligamento periodontal se deriva de la capa interna del folículo dental luego del inicio del desarrollo radicular. El desarrollo y maduración del ligamento depende de la formación de la dentina y cemento radicular. A medida que la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig (VERH) se cierra progresivamente encapsulando la paila dental, la diferenciación de los odontoblastos se inicia a partir de células de periferia de la papila dental. La formación de la dentina radicular y la fragmentación de la VERH permiten la migración de células del folículo dental hacia la dentina y su subsecuente diferenciación en cementoblastos. Durante la formación de cemento celular y acelular se da una alta rata de división celular y expansión de poblaciones celulares formando fibras colágenas del ligamento y cemento, actualmente no hay certeza que estas poblaciones celulares conserven su diversidad durante la edad adulta.

El ligamento periodontal se deriva de la capa interna del folículo dental luego del inicio del desarrollo radicular. El desarrollo y maduración del ligamento depende de la formación de la dentina y cemento radicular. A medida que la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig (VERH) se cierra progresivamente encapsulando la paila dental, la diferenciación de los odontoblastos se inicia a partir de células de periferia de la papila dental. La formación de la dentina radicular y la fragmentación de la VERH permiten la migración de células del folículo dental hacia la dentina y su subsecuente diferenciación en cementoblastos. Durante la formación de cemento celular y acelular se da una alta rata de división celular y expansión de poblaciones celulares formando fibras colágenas del ligamento y cemento, actualmente no hay certeza que estas poblaciones celulares conserven su diversidad durante la edad adulta.

COMPONENTES ESCTRUCTURALES DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

            Las células y fibras que componen el ligamento se encuentran suspendidas en un medio acuoso o semilíquido, pues sino las células morirían. De esta forma, se encuentra una sustancia amorfa entre las fibras del tejido conectivo laxo, que se denomina matriz extracelular. Esta se define como un gel viscoso semilíquido, compuesta de macromoléculas, principalmente polisacáridos, y en concentración alta de líquido tisular que representa la fase acuosa del gel.

            El ligamento periodontal contiene una proporción considerable de matriz extracelular (65%), que rellena los espacios entre fibras y células , la cual regula sus actividades y funciones . En recientes estudios realizados por medio de microscopía electrónica de barrido se ha observado que la matriz extracelular del ligamento está compuesta por plexos laxos de fibrillas colágenas onduladas inmersas en una matriz interfibrilar altamente hidratada.

            Esta matriz es el mayor determinante ambiental de la división y diferenciación celular. A parte de la disponibilidad de señales mitogénicas, las células necesitan estar adheridas a un sustrato para poder dividirse, de esta forma, la matriz facilita la diferenciación de las células en respuesta a los factores de crecimiento, sin embargo, sólo activa, no cambia los patrones de desarrollo predeterminados de la expresión génica. Además también actúa como reservorio de factores de crecimiento y presentador de estas moléculas a los receptores de superficie de las células. Interviene en los mecanismos que mantienen al diente en su posición, evitando desplazamientos.

            Los fibroblastos son las células predominantes del ligamento periodontal ,  y tiene funciones importantes en el desarrollo, estructura y función del aparato de soporte . Sintetizan y remodelan la matriz extracelular incluyendo fibras de colágeno, elastina y un amplio complemento de glicoproteínas no fibrilares como los glucosaminoglucanos . A nivel del cuerpo celular, el núcleo ocupa un gran porcentaje del volumen de la célula, pero el citoplasma circundante contiene todo el complemento de organelos necesarios para efectuar la secreción de proteínas, además contiene un retículo endoplasmático organizado.

INERVACION

La inervación del ligamento periodontal proviene de los nervios maxilar superior o dentario inferior cuyas ramas inervan el ligamento de dos maneras. Primero, pequeños haces de fibras nerviosas corren desde la región apical de la raíz hacia el margen gingival. Estas-están unidas por una segunda serie de nervios que penetra el ligamento horizontalmente a través de los forámenes alveolares. Estas últimas fibras se ramifican a medida que penetran el ligamento, una rama corre hacia apical y la otra hacia gingival.

            Se encuentran fibras de pequeño y gran diámetro, siendo mielínicas las grandes fibras y amielínicas las pequeñas. Se cree que las pequeñas fibras finalizan como terminaciones nerviosas libres y que se asocian con la percepción del dolor (nocioceptores), mientras que las fibras de gran diámetro lo hacen en terminaciones especializadas. En los seres humanos hay dos tipos de especializaciones terminales complejas. Una es una unidad que consta de una sola fibra nerviosa mielínica, acompañada de varios nervios amielínicos rodeados por una cápsula regular (propioceptores), que brindan información respecto de los movimientos y posiciones de los elementos dentarios durante la masticación y oclusión. La otra es una unidad compuesta por dos o más terminaciones nerviosas encapsuladas. Se cree que estas terminaciones están compuestas con mecanoreceptores, receptores de tacto y presión; los más frecuentes y desarrollados en el ligamento son los corpúsculos de Ruffini, que es esta localización aparecen poco encapsulados

HUESO ALVEOLAR

Los procesos alveolares forman parte de los huesos maxilares superior e inferior. No existe un limite anatómico especifico entre el cuerpo del maxilar y los procesos alveolares, mas existen diferencian entre su origen y función.

Los procesos alveolares corresponden a las porciones de los huesos maxilares que rodean y contienen los alvéolos dentarios, que son cavidades cónicas que alojan las raíces de los elementos dentarios.

La porción del hueso alveolar que limita directamente al alveolo pertenece al periodoncio de inserción, junto con el cemento y el ligamento periodontal, formando la articulación alveolodentaria o aparato de fijación del diente.

El hueso alveolar se forma con el diente, lo sostiene cuando trabaja y desaparece con el. Es una estructura odontopendiente.

CARACTERISTICAS GENERALES DEL TEJIDO OSEO

Esta constituido por células (células osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos, osteoclastos y célula bordeante ósea) y matriz celular. Alrededor del 90% de la matriz orgánica esta constituida por colágeno tipo I que se disponen siguiendo las líneas de fuerza tensional. También presenta colágeno tipo III Y IV. Presenta 8% de glicoproteínas (osteopontina, osteonectina, sialoproteina ósea y proteína morfogenéticas ósea), fosfoproteinas y proteoglicanos (G.A.G., decorita y biglicano), y 2% de enzimas (fosfatasa alcalina, colagenasa, etc.).

Contiene un 60% de sustancias minerales (80% cristales de hidroxiapatita, 15% de carbonato de calcio y 5% de sales minerales) que le proporcionan dureza, 20% de agua y 20% de componente orgánico que le proporcionan elasticidad. Su dureza es menor a la de la dentina y comparable a la del cemento.

ESTRUCTURA ANATOMINA DEL HUESO ALVEOLAR

Los bordes alveolares siguen la curvatura de los arcos dentarios, formando las paredes de los alvéolos dentarios. Estos alvéolos pueden ser simples o compuestos, con 2 o 3 tabiques internos, según los ocupen dientes uni, bi o trirradiculares. En cada alveolo encontramos:

• Tablas alveolares libres (vestibular, paladar o lingual) que presentan una cara alveolar y otra libre. En un corte palatino presentan forma triangular. Su vértice superior corresponde a la cresta alveolar (ubicada en el cuello del diente, la vertiente que corresponde a la cara libre se denomina compacta periostica y la vertiente alveolar se denomina compacta periodontica.
• Tabiques alveolares: cuando separan los dientes vecinos son tabiques interdentarios y cuando separan 2 divertículos de un mismo alveolo son tabiques interrradiculares. Presentan una abundante cantidad de tejido óseo esponjoso revestido por 2 corticales compactas periodonticas.

ESTRUCTURA HISTOLOGICA DEL HUESO ALVEOLAR

La lamina compacta periodontica del proceso alveolar tienen origen periodóntico (crece por aposición a partir de las regiones osteogeneticas del ligamento periodontal) y medular (se forma a expensas de los osteoblastos del tejido medular adyacente). La lamina compacta periostica tiene origen periostico y medular.

La compacta de origen periodóntico se llama lámina dura y esta constituida por un tejido óseo laminar, cuyas laminillas corren paralelas de la superficie alveolar. Esta atravesada por numerosas fibras provenientes del ligamento periodontal llamadas fibras de Sharpey. Se encuentra perforada por múltiples foraminas llamadas conductos de Volkmann, por las que pasan vasos y nervios hacia y desde el ligamento periodontal.

La compacta de origen periostico esta conformado por tejido óseo laminar penetrado por una moderada cantidad de fibra de periostio.

El tejido óseo medular en los tabiques y tablas alveolares es un tejido compuesto por trabéculas, especulas y espacios medulares. Las trabéculas están revestidas por endosito y compuestas por tejido óseo laminar con finas fibras colágenas, aunque las mas anchas pueden contener sistema de Havers. Los espacios entre ellas están ocupados por medula ósea y se clasifican en:

• Trabéculas de tipo I: regulares, gruesas y horizontales, típicas del maxilar inferior.
• Trabéculas de tipo II: finas y dispuestas irregularmente, típicas del maxilar superior.

VASCULARIZACION E INVERVACION

Su irrigación sanguínea proviene de los procesos maxilares superior e inferior. Las arterias intratabicales corren de forma recta por los tabiques alveolares. Las arterias perforantes que son sus ramas terminales atraviesan los conductos de Volkmann y pasan al ligamento periodontal. Por estos conductos pasan venas, linfáticos y nervios desde el ligamento.

ORIGEN Y DESARROLLO

Los maxilares comienzan su desarrollo alrededor de la séptima semana de vida intrauterina. En ambos maxilares se forma una lámina ósea externa que se continúa en una interna, dejando entre ambas un surco que contiene los gérmenes dentarios y que se abre hacia la superficie bucal.

El estimulo para la formación de los bordes alveolares lo proporcionan los dientes en crecimiento. La pared ósea de los alvéolos comienza su desarrollo al completarse la corona e iniciarse el crecimiento de la raíz. Los osteoblastos por un proceso de osificación intramebranosa originan trabeculas osteoides que luego se calcifican. Las áreas mesenquimatosas que permanecen entre las trabeculas óseas se diferencian posteriormente en medula ósea.

Una vez que las trabeculas alveolares se disponen en una red elaborada y alcanzan un cierto espesor la aposición periférica hace que se formen capas superficiales del tejido óseo compacto. Dando lugar a 2 capas de tejido óseo compacto y una capa intermedio de tejido esponjoso.

En su formación están presente células osteoprogenitoras osteoblastos que depositan la matriz ósea e inducen a la calcificación osteoclastos que participan en la resorción ósea y osteocitos que quedan incluidos en la matriz mineralizada.

Durante el periodo de remplazo de los dientes primarios por los secundarios se produce la resorción de los bordes alveolares de los dientes deciduos y se originan otros nuevos para alojar las raíces de los dientes permanentes.

HISTOFISIOLOGIA

La función principal del hueso alveolar es proporcionar los alveolos para que el diente se aloje y se fije a ellos por medio de fibras periodontales constituyendo la articulación alveolodentaria. El hueso alveolar es un reservorio de calcio y está implicada en los mecanismos de regulación la calcemia. El hueso alveolar y el cemento se diferencian fisiológicamente porque las sales cálcicas del cemento no se modifican al disminuir la calcemia una vez formado no se reabsorbe y concentra el ion flúor en la superficie.

El recambio óseo se caracteriza por el trabajo en conjunto de los osteoblastos y osteoclastos formando la unidad remodeladora ósea. En ella la cantidad de tejido óseo reabsorbido es remplazada por una cantidad equivalente de tejido óseo recién formado.

Con la edad las paredes alveolares se hacen irregulares, disminuye el número de células y la densidad mineral aumenta.

BIOPATOLOGIAS Y CONSIDERACONES CLINICAS

Las enfermedades periodontales que afectan al hueso alveolar pueden producir grandes áreas de resorción ósea. Esta resorción se relaciona con la placa bacteriana y la formación de bolsas periodontales.

La pérdida de la radioopacidad típica de la lámina dura se interpreta como una respuesta ante procesos inflamatorios.

Una técnica de ingieneria tisular desarrollada en la técnica de enfermedad periodontal es la Regeneración Tisular Guiada, que trata de la formación de tejido óseo a partir de células osteogenicas con el objeto de sustituir el hueso destruido y sustentar la pieza dentaria.

En el hueso alveolar pueden originarse neoplasias a partir del tejido óseo y el tejido hemapoyetico de la medula ósea, por ejemplo: osteoma, osteosarcoma y alguitas leucemias.

La osteoporosis también afecta al tejido óseo alveolar. Clínicamente es una reducción en la cantidad de la masa ósea con deterioro de la microarquitectura tisular. La osteoporosis también afecta el hueso trabecular, ya que la disminución del tejido óseo en los maxilares conlleva a la reducción del reborde alveolar. También incrementa la resorción de los procesos alveolares.

Los pequeños movimientos que experimentan los dientes son los causantes de la remodelación alveolar. Si el diente no recibe trabajo se producirá un adelgazamiento de las corticales con disminución de la extensión y el espesor de las trabeculas.

Si se da la pérdida de un gran número de dientes los procesos alveolares se resorben extensamente, lo que provoca cambios en la fisonomía. Para esto se utilizan los implantes intraoseos.